今日のまなびは、診療報酬の勉強です。お金のこと？？理学療法士には関係ないよ！！患者様をしっかり治療や指導すればいいでしょって思っている方！！しっかり勉強しましょう。理学療法士がどのくらい稼いでいて、どのくらい患者様からお金をもらっているのか。自分の仕事は、患者様に見合っているのか、エビデンスに基づいて治療しているのか。そこまで考えるのって思うかな。自分たちの収益を知ることで上司や病院に自分たちの意見も言いやすいよ。管理職への第一歩です。では早速行きましょう。
このブログでは、私が勉強してきたことや考え方、この治療ってどうなのかなとみんなが疑問に持っている事など（また趣味の筋トレとかも・・・）をなるべくわかり易く伝えていきたいと考えています。ぜひ読んでいってください。
診療報酬って？
患者さんが受ける診察や検査などの医療行為は細かく値段が決められており、それぞれの医療行為ごとに支払われる料金の合計と医薬品代を合わせた合計額が医療費となります。患者さんはそのうちの３割を医療機関の窓口で支払い、残りの７割は保険者（患者さんが加入している国民健康保険・全国健康保険協会・健康保険組合など）から支払われています。
ニュースや新聞などで取り上げられている診療報酬は、患者さんが保険証を提示して医師などから受ける医療行為に対して、保険制度から支払われる料金のことです。
診療報酬は、医療機関が実施した診療行為ごとにそれぞれの項目に応じた点数がつけられていて、１点の単価は10円として計算されています。
たとえば、骨折の患者様をリハビリで理学療法を20分行った場合、運動器リハビリ施設基準１では１80点となります。180点＝1,800円の診療報酬になるんです。 診察を受ける患者の一部負担金（3割）を差し引いた額を審査支払機関から受け取ることになります。
診療報酬の改定は２年に１度、厚生労働大臣が厚生労働省に設置した中央社会保険医療協議会（中医協：学者など、医師代表など、健保組合など３者で構成され、通常は合計20名）において改定の必要性について審議された後に、諮問・答申を経て、厚生労働大臣が定めることになっています。
患者様が窓口で払う料金別
医療費には、医科診療や歯科診療にかかった診療費、薬局調剤医療費、入院時食事・生活医療費、訪問看護医療費などがあります。医療費は、医療保険による給付、後期高齢者医療制度や公費負担医療制度による給付、そしてこれらに伴って医療機関などを受診した人が自己負担などによって支払った医療費を合計したものとなります。
医療費は、制度区分別、財源別、診療種類別に見ることで次のように整理されます。
Ⅰ医療費を制度の区分別
①健康保険組合・全国健康保険協会（協会けんぽ）
②国民健康保険
③共済組合等その他の医療保険適用者に対する給付としての医療保険等給付分
④後期高齢者医療制度に対する給付としての後期高齢者医療給付分
⑤生活保護法の医療扶助や公害健康被害の補償などの給付としての
公費負担医療給付分、
⑥患者等が自己負担する患者等負担分
に分けることができます。
Ⅱ医療費を財源の負担別
①医療保険制度等の加入者である被保険者と事業主が負担すべき保険料
②国庫負担金と地方公共団体の負担金である公費
③医療機関などにかかった患者の自己負担額
（公害健康被害などの原因者負担額も含む）
Ⅲ医療費を診療種類別
①医科診療にかかる診療費（医科診療医療費）
②歯科診療にかかる診療費（歯科診療医療費）
③処方箋により保険薬局を通じて支給される薬剤等の額
（薬局調剤医療費）
④入院時食事療養費、食事療養標準負担額、入院時生活療養費および
生活療養標準負担額の合計額（入院時食事・生活医療費）
⑤訪問看護療養費および基本利用料の合計額（訪問看護医療費）
⑥健康保険等の給付対象となる柔道整復師・はり師等による治療費、
移送費、補装具等の費用（療養費等）
に区分することができます。
リハビリテーションは、医科診療医療費に含まれます。
厚生労働省 令和2年診療報酬改定を参照してください。
医療保険の主な給付
医療保険の給付にはさまざまなものがあります。一般的には、加入者である被保険者が病気やけがをしたとき、病院などの医療機関へ保険証（被保険者証）を提示すれば、一部の負担金を支払うだけで、診察、投薬、治療、手術、入院など必要な医療を受けることができます。これを療養の給付と呼びます。
この場合、加入者である被保険者には、医療保険から、原則としてかかった医療費の７割が給付され、残りの３割を自己負担となります。
同様の給付は、被保険者の被扶養者である家族にも適用され、家族が病気やけがをしたときも、医療機関などで保険証（被保険者証）を提示すれば、一部負担金を支払うだけで必要な医療を受けられます。これを家族療養費といいます。この場合も、医療費の７割が給付され、残りの３割を自己負担すれば済みます（義務教育就学前の子どもでは２割、70歳以上75歳未満の被保険者は所得に応じて２割または３割）。
このほかに、入院時に療養の給付と合わせて食事の提供を受けたときには、食事の費用から患者が支払う分を除いた部分が入院時食事療養費として支給されたり、高額な療養費を支払うことになった場合には、限度額を超えた分が払い戻される高額療養費などの給付もあります。
医療保険の主な給付をまとめると次のようになります。
①療養の給付・家族療養費
病院などの医療機関に被保険者証（70歳以上の人は高齢受給者証も）を提示すれば、必要な医療を受けられます。このとき、下の表のように、かかった医療費の一定の割合を一部負担金（自己負担額）として支払います。被扶養者である家族に対しては、家族療養費として給付が行われます。
↓今ニュースにもなってますね。医療費の負担を75歳以上でも増やすかもと！！やっぱり知っていないとどんどん変化していきそうですね。年とっても医療費はたくさん取られる？健康でいましょう。
②入院時食事療養費・入院時生活療養費
入院時の食事の費用は、食事療養標準負担額（１食360円、平成30年度から460円。低所得者等については軽減）を除いた部分が入院時食事療養費として現物給付されます。また、療養病床に入院する65歳以上の人には、生活療養標準負担額（１日320円＋１食460円、低所得者等については軽減）を除いた部分が入院時生活療養費として現物給付されます。
③訪問看護療養費・家族訪問看護療養費
在宅療養の難病患者などが、訪問看護ステーションから訪問看護を受けたときは、その費用が訪問看護療養費として現物給付されます。給付を受けた患者は、基本利用料を負担しますが、負担割合は上の表と同じです。被扶養者である家族に対しては家族訪問看護療養費として給付されます。
④療養費
やむを得ず非保険医（保険診療を行わない医師）にかかったり被保険者証を提示できないとき、国外で医療を受けたときなどは、保険者が承認すれば、健康保険の標準料金から一部負担相当を除いた額が療養費として払い戻されます。
⑤移送費・家族移送費
必要な医療を受けるため緊急に移送されたときは、保険者が認めた範囲の実費が移送費として払い戻されます。被扶養者である家族が移送されたときには家族移送費として払い戻されます。
⑥高額療養費／高額介護合算療養費
１か月の自己負担額が自己負担限度額を超えたときは、申請することによって超えた分が払い戻されます。また、あらかじめ認定を受ければ１つの医療機関あたりの窓口負担自体が自己負担限度額までとなります。これを高額療養費の給付といいます。
なお、同一世帯で医療保険と介護保険の１年間の自己負担額の合計が、別に設定された限度額を超える場合も払い戻しが行われます。これを高額介護合算療養費といいます。
⑦傷病手当金
加入者である被保険者本人が療養のため仕事を４日以上休んで給料を受けられないときは、４日目から、１日につき直近12か月間の標準報酬月額の平均額の30分の1の3分の2が受けられます。この傷病手当金は、支給開始日から１年６か月の範囲で給付が行われます。
私のスタッフも傷病手当をもらって休んでいたことがあります。病院では欠勤（病欠）扱いで給料が発生しないけど、この制度で手当金をもらえていました。
⑧出産育児一時金・家族出産育児一時金
出産したときは、１児ごとに420,000円（在胎週数が22週に達していないなど、産科医療補償制度加算対象出産でない場合は404,000円）が出産育児一時金として支給されます。保険者が医療機関等に支払うか、出産後に保険者に申請して支給を受けるか、妊婦などが選択できます。被扶養者が出産したときには家族出産育児一時金として支給されます。
家も貰いました。出産費用に充てましたが本当に助かります。2人分。
⑨出産手当金
加入者である被保険者本人が出産で仕事を休み、勤務先から給料を受けられないときは、出産（予定）日以前42日（多胎妊娠は98日）から出産日後56日の期間、傷病手当金と同様に計算した額が出産手当金として受けられます。
これも頂きました。奥さんが！！
⑩埋葬料（費）・家族埋葬料
加入者である被保険者本人が死亡したときは、埋葬料として50,000円が支給されます。被扶養者である家族が死亡したときには家族埋葬料として支給されます。なお、家族以外の人が埋葬を行ったときには50,000円の範囲内で実費が埋葬費として支給されます。
これは知らなかったですね。
⑪保険外併用療養費
先進医療などのように、将来、保険給付の対象として認めるかどうかについて評価が必要な療養を評価療養といいます。また、加入者である被保険者や被扶養者の選定によって特別療養室に入院するなど医療保険の導入を前提としない療養を選定療養といいます。これらの療養については、医療保険からその基本的部分が保険外併用療養費として現物給付されますが、評価療養や選定療養にかかる特別料金は、被保険者や被扶養者が自費で負担しなければなりません。
リハビリ料が保険適応できる期間も決まっているため、その期間を超えてもっとリハビリを行ってもらいたい方などに稀に選定療養も私の病院でも行っています。
リハビリはどのくらいの金額なのか。
発症から標準算定日数リハ算定期限があり、その期間は、1単位（20分）で1日6～9単位を各点数算定できます。また、施設基準は施設の大きさや機器、人員などを考慮してⅠ・Ⅱ・Ⅲと別れています。ということは、脳梗塞の患者様が回復期に入院してきてリハビリを行う場合、1時間リハビリ（施設基準Ⅰ）をすると245点×3単位＝735点＝７，３５０円となります。USJやディズニーの1日チケットが8,200円（少し安いですが・・・）。高いでしょうか。それとも安いでしょうか。皆さん考えてみてください。
なんでこんなに疾患別で点数のバラツキがあるのでしょう。リハビリで患者様のことを考え治療することは同じなのに、ちょっと疑問です。呼吸の点数が低いため、呼吸リハを行っている病院が少ないとも言われています。もう少し上げましょうよ！！脳血管と70点も差があります。3単位で2,100円ですよ。経営者の目線では脳血管の患者様と心疾患の患者様を多くとるように考えてしまいますね。今、COVID-19の患者様が急性期で増え、治療を終えたが長期の臥床で廃用してしまい今までの生活ができなくなり、リハビリが必要な方が増えています。もう少し、点数を上げられないのでしょうかね。
そのほかにも早期離床リハビリテーション加算や退院時リハビリテーション指導料 300点などなど加算もあるので、上記の点数のみではないことも知っておきましょう。
終わり
回復期リハビリテーションのところでも入院料等で点数の話はしましたが、若手のリハスタッフが点数を知りながらリハビリを行うのと行わないでは、接遇や態度を面でも変わるのではと感じます。指導するときにも使えますね。患者様自身も知っていると医療制度がよりわかるのではと思います。
今日も文献やサイトなどなどありがとうございます。また、更新しますね。
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